仮入会登録フォーム

◎の項目は必ずご記入ください。数字・英文字は半角、文字は全角で入力してください。
※18歳未満の場合、保護者名・続柄は必ずご記入ください

■ご依頼人は必ずお書きください
◎ご依頼人・お名前(漢字)
◎ご依頼人・お名前(フリガナ)
◎ご依頼人・続柄
■18歳未満の方は保護者名・続柄を記入
○保護者氏名 (漢字)
○続柄
■生徒さんについて
◎お名前(漢字)
◎お名前(フリガナ)
◎性 別
◎生年月日(西暦半角数字) 西暦 年   
◎学年/職業
◎在籍または出身学校名・学部
○現在通っている塾・予備校名
   
◎Eメールアドレス(お持ちでない場合ダミー)
◎Eメール(確認のためもう一度お入れください)
◎お電話番号(半角"-"ハイフン区切り)
◎FAX番号  (半角"-"ハイフン区切り)
○携帯電話 (半角"-"ハイフン区切り)
◎郵便番号 (半角"-"ハイフン区切り)
◎ご住所(漢字)
   
◎指導希望教科(複数ある場合優先順に願います)
◎指導教科の目的(複数選択可) 復習(補習) 予習 受験対策
○受験志望校名・学部
◎希望指導開始日
(指導開始は入金確認後となりますので、以下の注意をよく読んでから指導開始日を決めてください)
翌月 
今月 
◎FAX受信希望時間帯
 (例:16:00〜20:00)
いつでもよい
その他・定時
○本塾をお知りになった媒体  媒体名
 その他、ご希望、ご要望など
   
ご注意 会員規約
会員登録に関する右記の説明をよくお読みになり、内容に同意していただけた場合はページ下の「同意する」を押して進んでください。
サービスご利用までの流れ
●会員規約をよくお読みになりご承諾の上、入会申込みフォームよりお申込みください。
  ↓
●お申込み後、お申込みをお受けした旨をメールにてご案内致します。
  ↓
●お申込み内容により、アドバイザー候補者を選定し、お知らせいたします。
  ↓
●アドバイザー候補者通知後1週間以内に指定口座へ利用料金のお振込みをお願いいたします。
  ↓
●入金確認後2日以内で、弊社より「ID・担当アドバイザー通知」をお送りいたします。
  ↓
●ご利用開始となります。

  同意する 同意しない 詳細確認後



有限会社コスモケア
CosmoCare Incorporated company
東京都八王子市子安町2-17-4 
TEL:042-631-0914 FAX:042-631-0915

平成26年4月1日更新

記入事項確認後、よろしければ下記の「送信」ボタンを押してください。